Gangguan Temporomandibular Joint

A.  Latar Belakang

Nyeri pada disfungsi TMJ dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang mempengaruhinya antara lain: adanya hiperfungsi atau disfungsi dari system musculoskeletal (otot, ligamen) yang berkaitan dengan TMJ, hiperfungsi ini dapat diakibatkan dari kebiasaan-kebiasaan buruk yang dilakukan seseorang seperti mengerat gigi, sering menguap, mengunyah pada satu sisi,  faktor degenerasi pada TMJ  dapat menimbulkan gangguan fungsi TMJ disebabkan adanya pembebanan yang terus menerus, faktor maloklusi gigi terutama pertumbuhan gigi geraham belakang yang tidak normal dapat menyebabkan desakan yang terus menerus serta adanya kelainan anatomi rahang  dapat berakibat menimbulkan rasa nyeri pada TMJ.

Pada diskus artikularis dapat terjadi aktifitas pergeseran yang meningkat sehingga diskus mengalami over use menyebabkan fleksibilitas diskus menurun  , bila hal ini berlanjut dapat menyebabkan  terjadinya ruptur atau inflamasi discus yang menyebabkan timbulnya nyeri.

Pada otot terjadi hipertonus sebagai reaksi dari hiperfungsi system musculoskeletal tersebut yang dapat menyebabkan hipertonus / spasme otot atau hipotonus yang dapat menyebabkan terjadinya kelemahan otot dan inflamasi  yang dapat menyebabkan timbulnya nyeri.

Ligamen-ligamen yang berhubungan dengan TMJ juga akan mengalami kekakuan sebagai akibat  penekanan-penekanan dari kontraksi otot yang menyebabkan fleksibilitas dari ligamen-ligamen tersebut akan berkurang atau menurun dapat menimbulkan kekakuan hipomobile yang berakibat terjadi kontraktur serta menimbulkan laxity hipermobile yang berakibat terjadi ruptur dan dapat menimbulkan rasa nyeri.

Pada saraf sensasi nyeri ditimbulkan karena adanya iskhemia lokal sebagai akibat dari adanya hiperfungsi kontraksi otot yang kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi sistem simpatik dimana dengan adanya aktifasi berlebihan pada sistem saraf simpatis akan menimbulkan mikrosirkulasi yang berakibat nutrisi pada jaringan berkurang sehingga menyebabkan iskhemik pada jaringan tersebut maka akan terjadi nyeri.

B.  Struktur Anatomis yang Bekerja Saat Membuka Mulut

Dalam proses membuka dan menutup mulut, terdapat beberapa struktur anatomi yang berperan yaitu otot membuka dan menutup mulut, sendi temporomandibula (temporomandibula joint/TMJ). Otot membuka mulut terdiri dari otot pterygoideus lateralis, dan otot suprahioid. Sedangkan otot yang berfungsi menutup mulut adalah otot master, otot temporalis, ototpterigoideus medialis. Seperti yang terlihat pada Gambar 1.

 
 

Gambar 1. Struktur anatomi saat membuka mulut

Temporomandibular joint ( TMJ ) adalah persendiaan dari kondilus mandibula dengan fossa gleinodalis dari tulang temporal. Temporomandibula merupakan sendi yang bertanggung jawab terhadap pergerakan membuka dan menutup rahang mengunyah dan berbicara yang letaknya dibawah depan telinga (Gambar 2). 

Gambar 2. Temporomandibular Joint

Membuka dan menutup mulut merupakan gerakan disadari. Sebagaimana diketahui bersama bahwa terjadinya gerakan merupakan kerja motorik dari otot. Dalam hal ini, yang berfungsi untuk mengatur pergerakan TMJ dan musculus sekitar TMJ ialah sistem saraf. Inervasi pada daerah temporomandibula ialah N.Trigeminus (N.V)

C.  Gangguan TMJ

Sendi temporomandibula merupakan satu-satunya sendi di kepala, sehingga bila terjadi sesuatu pada salah satu sendi ini, maka seseorang mengalami masalah yang serius. Masalah tersebut berupa nyeri saat membuka, menutup mulut, makan, mengunyah, berbicara, bahkan dapat menyebabkan mulut terkunci. Kelainan sendi temporomandibula disebut dengan disfungsi temporomandibular. Salah satu gejala kelainan ini munculnya bunyi saat rahang membuka dan menutup. Bunyi ini disebut dengan clicking yang seringkali, tidak disertai nyeri sehingga pasien tidak menyadari adanya kelainan sendi temporomandibular.

Gangguan temporomandibular (temporomandibular disorder; TMD) adalah istilah yang luas, dengan dibagi menjadi penyakit sendi yang sesungguhnya (true joint disease; TMJ) dan sindroma nyeri / disfungsi miofasial (myofascial pain/ dysfunction syndrome; MPD).

Istilah gangguan sendi temporomandibular (temporomandibular joint; TMJ) secara salah untuk menggambarkan keadaan sendi sendiri bukan merupakan sumber utama disfungsi. Gangguan musculoskeletal, dibandingkan dengan penyakit sendi, lebih sering merupakan sumber gejala dan keluhan di rahang atau daerah pembiasan di kepala dan leher. Keluhan ini dapat berupa nyeri di wajah, leher, bahu, dan punggung; nyeri kepala; ketidakmampuan menemukan posisi istirahat bagi rahang; kesulitan membuka mulut; dan nyeri pada pengunyahan.

Etiologi disfungsi temporomandibula sampai saat ini masih banyak diperdebatkan dan multifaktorial, beberapa penulis menyatakan sebagai berikut.

Stress emosional merupakan penyebab utama disfungsi temporomandibula. Factor factor etiologi disfungsi sendi dibagi menjadi 3 kelompok besar, yaitu :

1.      Faktor predisposisi

 Merupakan factor yang meningkatkan resiko terjadinya dsifungsi sendi. Terdiri dari :

a.       Keadaan sistemik. Penyakit sistemik yang sering menimbulkan gangguan sendi temporomandibula adalah rematik

b.      Keadaan structural. Keadaan structural yang mempengaruhi sendi temporomandibular adalah oklusi dan anatomi sendi, meliputi :

1)      Hilangnya gigi posterior openbite anterior

2)      Impaksi molar 3

3)      Overbite yang lebih dari 6-7 mm, dll

2.      Faktor inisiasi (presipitasi)

 Merupakan factor yang memicu terjadinya gejala-gejala disfungsi sendi temporomandibula misalnya kebiasaan parafungsi oral dan trauma yang diterima sendi temporomandibula. Trauma pada dagu dapat menimbulkan traumatic atritis sendi temporomandibula.

Beberapa tipe parafungsi oral seperti kebiasaan menggigit pipi, bibir, dan kuku dapat menimbulkan kelelahan otot, nyeri wajah, dan keausan pada gigi-gigi.

Kebiasaan menerima telepon dengan gagang telepon disimpan antara telinga dan bahu, posisi duduk atau berdiri/berjalan dengan kepala lebih ke depan dapat mengakibatkan kelainan fungsi fascia otot, karena seluruh fascia dalam tubuh saling memiliki keterkaitan maka adanya kelainan pada salah satu organ tubuh mengakibatkan kelainan pada organ lainnya

3.      Factor Perpetuasi

Merupakan factor etiologi dalam gangguan sendi temporomandibula yang menyebabkan terhambatnya proses penyembuhan sehingga gangguan ini bersifat menetap, meliputi tingkah laku sosial, kondisi emosional, dan pengaruh lingkungan sekitar.

Adapun tanda dan gejala dari gangguan TMJ adalah sebagai berikut :

1.       Sakit atau gangguan yang terasa di rahang

2.      Rasa sakit di sekitar telinga

3.      Kesulitan menelan atau perasaan tidak nyaman ketika menelan

4.      Rasa sakit di sekitar wajah

5.      Suara clicking atau perasaan tidak mulus ketika mengunyah atau membuka mulut

6.      Rahang terkunci, sehingga mulut sulit dibuka atau ditutup.

7.      Sakit kepala

8.      Gigitan yang tidak pas

9.      Gigi-gigi tidak mengalami perlekatan yang sama karena ada sebagian gigi yang mengalami kontak prematur (lebih awal dari yang lain)

D.  Pemeriksaan Klinis dan Diagnosis Gangguan TMJ

Pemeriksaan klinis untuk pasien dengan kemungkinan gangguan fungsi/penyakit TMJ sebagian besar didasarkan atas pengamatan/ pemanfaatan, palpasi dan auskultasi.

1.      Oklusi.

Gangguan oklusi secara umum bisa langsung diperiksa, yaitu misalnya gigitan silang (crossbite), gigitan dalam (deep overbite), gigi supra erupsi dan daerah tak bergigi yang tidak direstorasi, adanya bruxism.

2.      Pembukaan antar insisal

Pembukaan antar insisal bervariasi lebarnnya, tetapi biasanya pada orang dewasa sekitar 40 hingga 50 mm.

3.      Pergerakan lain

Pergeseran lateral juga diukur, biasanya pada titik atau garis tengah, dan dibandingkan kesimetrisannya (angka yang didapat biasanya 8 hingga 10 mm). gangguan internal misalnya dislokasi discus, akan membatasi pergeseran ke sisi yang berlawanan.

4.      Palpasi

Palpasi otot pengunyahan secara bimanual, terutama otot maseter dan temporalis serta otot leher dan bahu.

Dalam mendiagnosis pasien diperlukan riwayat yang menyeluruh. Keluhan utama yang paling sering dirasakan pada penyakit/gangguan fungsi sendi temporomandibula adalah rasa nyeri dan rasa tidak enak, yang disertai dengan kliking atau keluhan sendi lainnya.

1.      Rasa sakit/nyeri. Bila pasien merasakan adanya rasa nyeri, maka yang paling penting untuk diketahui adalah lokasi, sifat, dan lama terjadinya rasa nyeri/sakit tersebut.

2.      Bunyi sendi. Jika pasien mengeluh adanya bunyi sendi atau kliking (suara berkeretak), maka saat timbulnya dan perubahan pada suara sendi tersebut merupakan informasi yang perlu diketahui.

3.      Perubahan luas pergerakan. Penyembuhan kliking seringkali diikuti oleh keluhan baru, yaitu nyeri akut dan berkurangnya luas pergerakan yang nyata, khususnya pada jarak antar insisal, dimana penemuan inimerupakan petunjuk utama terjadinya closed lock.

4.      Perubahan oklusi. Beberapa penderita mengeluhkan perubahan gigitan. Keluhan ini dapat merupakan tanda terjadinya perubahan degenerative tingkat lanjut atau spasme otot akut.

5.      Informasi keadaan kolateral. Setelah riwayat utama diperiksa secara menyeluruh, selanjutnya dapat dikumpulkan informasi keadaan kolateral. Kondisi-kondisi lain yang mengenai kepala dan leher, seperti sinusitis akut atau kronis, sakit pada telinga, dll.

6.      Perawatan sebelumnya. Kronologi perawatan sebelumnya baik pemberian obat, mekanis, maupun secara bedah juga dicatat.

7.      Stress. Untuk menentukan dengan tepat keadaan emosional pasien biasanya dibutuhkan beberapa kunjungan dengan kemungkinan pengiriman/rujukan untuk evaluasi psikologis, dan terapi control stress selanjutnya.

E.  Dampak Gangguan TMJ

1.      Permasalahan dalam proses makan

Berkurangnya kemampuan membuka mulut menyebabkan berkurangnya asupan nutrisi penderita trismus. Penderita tidak sanggup memakan makanan dalam porsi yang biasa. Penderita biasanya akan mengalami penurunan berat badan dan mengalami kekurangan gizi. Hal ini perlu diperhatikan bila penderita tersebut membutuhkan suatu proses penyembuhan setelah menjalani proses pembedahan, khemoterapi, atau radiasi. Kehilangan berat badan sebesar 10 % dari berat badan awal memiliki indikasi terjadi intake gizi dan kalori yang kurang pada penderita.

Masalah di atas juga timbul akibat gangguan menelan pada penderita trismus, hal tersebut berhubungan dengan pembentukan bolus makanan yang terganggu akibat proses salivasi dan pergerakan lidah yang tidak sempurna. Selain itu akan banyak ditemukan sisa makanan yang tidak seluruhnya ditelan. Kombinasi dari gangguan pada otot mastikasi, pembentukan bolus yang tidak sempurna dan peningkatan dari sisa makanan akan menyebabkan aspirasi dari sisa makanan tersebut.

2.      Permasalahan dalam kesehatan gigi dan mulut

Gangguan dalam membuka mulut akan dapat menimbulkan gangguan pada kesehatan gigi dan mulut. Kesehatan gigi dan mulut yang jelek akan dapat menimbulkan karies yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi. Infeksi yang lebih lanjut terutama pada mandibula akan menyebabkan terjadinya osteoradionekrosis. Osteoradionekrosis ini terdapat pada penderita kanker yang menjalani terapi pada mandibula. Meskipun jarang terjadi, gangguan ini dapat mengganggu fungsi rahang dan menjadi fatal. Hal ini terjadi akibat matinya jaringan tulang mandibula oleh radiasi. Pada keadaan ini terapi yang dibutuhkan adalah oksigen hiperbarik.

3.      Permasalahan dalam proses menelan dan berbicara.

Kebanyakan dari penderita trismus akan mengalami gangguan menelan dan berbicara. Berbicara akan terganggu jika mulut tidak dapat terbuka secara normal sehingga bunyi yang dihasilkan tidak akan sempurna. Proses menelan akan terganggu jika otot mengalami kerusakan, laring tidak akan sanggup dielevasikan secara sempurna saat bolus makanan melaluinya.

4.       Permasalahan akibat immobilasi sambungan rahang

Meskipun gejala utama trismus adalah ketidakmampuan dalam membuka mulut, hal lain yang sangat perlu mendapat perhatian adalah permasalahan pada temporomadibular joint. Saat temporomadibular joint mengalami immobilisasi, proses degeneratif akan timbul pada sambungan tersebut, perubahan ini hampir mirip dengan perubahan yang terjadi pada proses artritis, dan biasanya akan diikuti oleh nyeri dan proses inflamasi. Jika tidak ditangani segera proses ini akan terus berlanjut dan kerusakan akan menjadi permanen. Dan juga akan dapat timbul proses degenarasi pada otot-otot pengunyah sehingga jika terus berlanjut akan menimbulkan atropi pada otot tersebut.

F.  Respon Imunitas Rongga Mulut

Saat terjadi trismus yang salah satunya disebabkan oleh inflamasi bakteri, tubuh akan merespon dengan respon inflamasi salah satunya edema yang ditunjukkan oleh adanya bengkak. Dimana, edema ini kemungkinan berada pada M.Pterygoideus medialis sehingga menyebabkan trismus.

G.  Pencegahan dan Penanganan Gangguan TMJ

Dalam melakukan perawatan terhadap gangguan TMJ sangatlah rumit. Namun perawatan tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara. Perawatan sendiri/fisioterapi/terapi fisik:Pasien dapat melakukan sendiri kompres dengan lap panas. Caranya : di atas lap diletakkan botol berisi air panas, lama terapi 10-15 menit dilakukan terus-menerus sekurang-kurangnya 3 minggu. Pemijatan sekitar sendi, sebelumnya dengan krim mengandung metal salisilat. Latihan membuka dan menutup mulut secara perlahan tenpa terjadi deviasi, dilakukan di depan cermin. Caranya: garis median pasien ditandai, lalu pasien disuruh membuka-menutup mulut di depan cermin tanpa terjadi penyimpangan garis median. Fisioterapi dengan alat seperti Infrared yang berguna untuk menghilangkan nyeri, relaksasi otot superficial, menaikan aliran dara superficial, dll.

Perawatan dengan Obat Analgetik seperti Aspirin, Asetaminophen, Ibuprofen ; Anti inflamasi seperti Naproxen dan Ibuprofen ; dll.

Memakai alat di dalam mulut Splin oklusal atau Michigan splin. Fungsi splin oklusal adalah menghilangkan gangguan oklusi, mensatbilkan hubungan gigi dan sendi, merlaksasi otot, menghilangkan kebiasaan parafungsi, melindungi abrasi terhadap gigi, mengurangi beban sendi temporomandibula, menghilangkan rasa nyeri akibat disfungsi sendi temporomandibula berikut otot-ototnya, sebagai alat diagnostic untuk memastikan bahwa oklusi lah yang menyebabkan rasa nyeri dan gejala-gejala yang sulit diketahui sumbernya.

Bila gejala-gejala gangguan sendi temporomandibula sudah hilang pada pasien dan posisi kondilus sudah stabil pada tempatnya, otot-otot pengunyahan sudah normal, kondisi psikologik pasien sudah stabil, postur tubuh sudah normal maka dapat dilakukan perawatan berikutnya yaitu perawatan ortodontik, pembuatan gigi tiruan cekat, pembuatan gigi tiruan lepasan (jika memang dibutuhkan).

DAFTAR PUSTAKA

Jubhari, Eri.H (2002) Proses Menua Sendi Temporomandibula pada Pemakai Gigitiruan Lengkap. Cermin Dunia Kedokteran 137, 42-45.

Shulman DH, Shipman B, Willis FB (2009) Treating trismus with dynamic splinting: a case report. Journal of Oral Science 51, 141-144.

Dhanrajani PJ, Jonaidel O (2002) Trismus: Aetiology, Differential Diagnosis and Treatment. Dental Update 29, 88-94.

Pedersen, Gordon W. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta: EGC. 1996. p. 306-309.

Kurnikasari, Erna, Perawatan Disfungsi Sendi Temporomandibula Secara Paripurna. FKG Unpad.

Louhenapessy J, Kaelani Y. Analisa Kelelahan Material Condylar Prosthesis dari Groningen Temporomandibular Joint Prosthesis Menggunakan Metode Elemen Hingga. ITS Surabaya.

Schwartz, MW. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta: EGC.2004.